Aanmelden voor Logopedie

Aanmeldformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens of die van uw kind doorgeven aan Logopedisch Centrum Renes. U ontvangt een bevestiging van uw aanmelding. Als u geen bevestiging ontvangt via de mail, neem dan a.u.b. telefonisch contact op.
N.B.: vul het aanmeldformulier niet op uw mobiele telefoon in. Dit gaat een enkele keer mis, ook al krijgt u een bevestigingsmail.

De privacy bij het invoeren van uw gegevens op dit formulier is gegarandeerd.

Velden met een ster zijn verplicht.

LET OP: momenteel bedraagt de wachttijd 1-3 maanden, mede afhankelijk van uw beschikbaarheid. Tijdens schooltijden is er vaak op korte termijn plek!

    Persoonsgegevens

    *

    *

    *

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    *

    Geslacht

    *

    Adresgegevens

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    Verzekeringsgegevens

    *

    *

    Overige gegevens

    *

    Verwijzing arts of specialist of Directe toegang (bij CZ, Nationale Nederlanden, Just, PZP en OHRA is verwijzing van een arts voor kinderen onder 18 jaar verplicht)*

    N.B.: Indien verwijzing, naam verwijzend arts of specialist

    Gewenste locatie

    Geen voorkeurDierenDoesburgRhedenVelpOnline logopedie

    Naam basisschool of peuterspeelzaal (indien van toepassing)

    Beschikbare dagen

    (hoe groter de beschikbaarheid, hoe relatief eerder aan de beurt; zéker tijdens schooltijden)

    *

    *

     

    Veiligheidscontrole *